LA MIA MALATTIA

SI ACCUMULANO LIQUIDI
Nel secondo atto del caso narrato compare la prima complicanza: salvatore sviluppa edema declive e ascite. Come già detto, l'ascite costituisce un elemento prognostico negativo che, se il versamento è inferiore ai 500 cc, può essere diagnosticato con le manovre semeiologiche con un'accuratezza del 50 per cento (3).
Si riscontra in genere, alla percussione, un'ottusità delle parti laterali più declivi dell'addome e della regione ipogastrica, che si modifica con il decubito. La tipica osservazione della cintura dei pantaloni a cui il paziente deve aggiungere buchi è un indice empirico affidabile, anche se, ovviamente, gli aumenti di peso rapidi sono da considerare con maggiore attenzione e sospetto.
In alcuni cirrotici, la permanenza a letto e la restrizione dell'apporto di sodio a meno di 0,5 g (22 mEq) giornalieri è sufficiente per ridurre rapidamente l'ascite.
E' utile che il paziente si pesi tutti i giorni e limiti l'assunzione di acqua a un litro al giorno.
E' bene ricordare che la causa più frequente di un'ascite refrattaria è il mancato rispetto della dieta iposodica (vedi la tabella 6). Quando l'ascite è molto voluminosa (4-6 litri) è indicata la paracentesi.
Oltre alla dieta iposodica è consigliato un uso oculato di diuretici, da inserire solo se dopo quattro giorni di restrizione salina la riduzione del peso è inferiore a 1 Kg.
La frequenza e la dose vanno riferite al singolo paziente.
Come è noto, i diuretici dell'ansa, furosemide e bumetanide, sono potenti natriuretici, ma hanno anche una forte azione kaliuretica.
Se usati da soli è quindi necessario associare cloruro di potassio. I diuretici distali, spironolattone, triamterene e amiloride, sono invece deboli natriuretici, ma sono risparmiatori di potassio. E' consigliabile iniziare la terapia dell'ascite con questi ultimi e successivamente aggiungere un diuretico dell'ansa.
Si può iniziare con lo spironolattone (150 mg die) e aggiungere gradatamente furosemide fino a 80-160 mg die se la risposta a dosaggi inferiori è insoddisfacente (7). Bisogna ricordare che la terapia con spironolattone, nei pazienti di sesso maschile, può provocare una ginecomastia dolorosa che richiede un passaggio all'amiloride alla dose di 10-20 mg die e ancora, se necessario, aggiungere furosemide o bumetanide.
La tabella 7 illustra il modo migliore di procedere con la terapia diuretica. Non sempre il medico di medicina generale è in grado di applicarla alla lettera a causa della sua complessità e della necessità di un controllo molto assiduo.
E' perciò importante ricordare alcuni principi generali facili da applicare nella pratica di tutti i giorni:

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* ricordare al paziente di attenersi il più possibile alla dieta priva di sale, di non bere più di un litro di acqua al giorno (altri liquidi li introduce già con il cibo), di pesarsi tutti i giorni e di raccogliere le urine delle 24 ore per valutare la diminuzione del peso;
* non iniziare una terapia diuretica in modo aggressivo usando i diuretici dell'ansa per non incorrere nel rischio di encefalopatia o di sindrome epatorenale. E' meglio iniziare con lo spironolattone e aumentarne poi la dose in base alla risposta e successivamente aggiungere la furosemide;
controllare regolarmente gli elettroliti sierici (Na, K).


Consigli generali per la dieta iposodica:

# cucinare gli alimenti senza sale (compresa l'acqua della pasta). Non mettere il sale in tavola. Si può utilizzare un sostituto del sale



# si può mangiare a volontà pane, pane biscottato, cracker o grissini, tutti senza sale



# per rendere più appetibili i cibi si possono usare condimenti come succo di limone, buccia di arancia, cipolla, aceto, aglio, ketchup e maionese senza sale, pepe, senape, salvia, alloro, chiodi di garofano



# evitare cibi che contengono bicarbonato di sodio o lievito in polvere. Tra questi: i dolci, i biscotti, le torte, il pane comune e la farina autolievitante



# evitare prosciutto, sottaceti, olive, pancetta, carni sotto sale, crostacei, pesce o carne in scatola, ostriche, pasta d'acciughe, salsicce, salse in bottiglia, carne o pesce affumicati, formaggi di ogni tipo, gelati



# evitare i cereali da colazione eccetto il grano sminuzzato o soffiato



# sono consentiti 100 g al giorno di carne, pollame, coniglio, pesce e un solo uovo, al posto di 50 g di carne può essere utilizzato l'uovo



# non assumere più di 250 mL di latte al giorno. La panna è consentita
sono consigliate la frutta e le verdure di ogni tipo, crude o cucinate in casa .


COME CONTROLLARE L'ASCITE:




# riposo a letto; restrizione idrica a un litro al giorno e sodica a 22 mEq


# controllo periodico degli elettroliti sierici (se possibile anche urinari)


# controllo giornaliero del peso corporeo e del volume urinario


# prescrivere KCl, 100 mEq die


# se dopo quattro giorni la perdita di peso è inferiore a 1 Kg, somministrare spironolattone 150 mg o amiloride 10 mg die. Ridurre il KCl a 50 mEq die


# dopo altri due giorni controllare gli elettroliti sierici


# aggiungere furosemide fino a 80 mg o bumetanide 1 mg, secondo necessità


# dopo altri quattro giorni controllare gli elettroliti sierici


# se la perdita di peso è inferiore a 2 Kg, amiloride 10 mg due volte al giorno o spironolattone fino a 300 mg die


# se necessario aumentare la furosemide fino a 160 mg die


# interrompere la terapia diuretica in caso di precoma, ipopotassiemia, iperazotemia, alcalosi o perdita di peso superiore a 0,5 Kg al giorno
se necessario, prendere in considerazione la possibilità di paracentesi ripetute .